“医保基金大量结余情况不正常，为地方和部门挪用制造机会。”3月9日，全国政协委员、监察部副部长屈万祥表示，“如果这笔钱结余太多，那么就证明地方政府失职。”据悉，2007年全国城镇职工基本医疗统筹基金，当期的结余率是34.8％，2008年是32.8％，“这个比例远高于发达国家控制在10％以下的水平。”（《华商报》3月10日）

 

一边是长期困扰老百姓的“看病难看病贵”，一边却是专门用于医疗保障的医保基金被大量结余、闲置——“花不出去”。按目前的社保管理体制，地方政府正是包括医保基金在内的主要社保基金的直接管理者和责任人，如果医保基金不能充分足额地花在参保者的医疗卫生需求上，地方政府显然难辞其咎。

 

若更深一层剖析，“医保基金大量结余”所能证明的其实不只是“地方政府失职”，同时也是政府职能的错位。因为，从世界其他许多社保事业发达国家的经验来看，直接参与、置身于医保基金的具体管理经营，原本就不该是现代政府应有的职能。如美国的医保基金，其专门的管理委员会独立于美国政府，只对议会负责。对一个科学、健全、有效的医保基金管理体制而言，“独立于政府之外”如由基金的主人、受益人——参保民众委托中立的专业社会机构、进行独立的第三方管理，本来便是其最为核心的管理特征和品质。

 

目前在中国，充分尊重民众和社会“中介机构”本身自治能力、确保政府职能不错位和越位的社会公共治理生态，还远未真正建立起来。如在社保基金的管理问题上，当前地方政府所处的位置、所扮演的角色就相当错乱不清，往往既是基金监管者，又是它的委托人，既是基金的投资人，又是直接的资产管理者。

 

在这种职能职责的错位混乱之下，社保基金的合理高效利用几乎成为不可能，频繁出现诸如“大量结余”、“挪用”、“管理成本高昂”、“收益率低下”等不正常的社保基金管理怪相、乱象，当然不足为怪，也不可避免。

 

医保基金的“大量结余”几乎是近些年来各类社保基金都沾染上的一个普遍症候。如失业形势严峻下的失业保险基金的大量结余——截至2008年底，中国失业保险基金累计结余近1300亿元。（新华网2008年12月30日）在工伤事故频仍的背景下，工伤保险基金仍大量结余——2007年，累计已达200亿元。（《南方都市报》2007年10月22日）在“房价高、买不起房”的住房保障现实下，住房公积金闲置高达4000亿元（《21世纪经济报道》2008年12月20日）……

 

既然社保基金的管理原本就是政府不该管，并且实践证明也是它不可能管好的事情，那为了从根本上避免像“大量结余”、“挪用”这类现象，除了指责政府失职外，何不干脆釜底抽薪地拿去政府这一越俎代庖而获得的“职能”，将包括医保基金在内的社保基金的政府主导的现行管理模式，彻底转变到独立、中立、专业的社会化管理轨道上来呢？

——人力资源和社会保障部社会保障研究所所长何平评说新医改方案 　

　

“‘3+1’制度基本上已经覆盖了所有的人，现在主要的问题是已经覆盖的人是不是有真正的保障。”人力资源和社会保障部社会保障研究所所长何平8日在接受本报记者专访时表示，医疗保障要确保覆盖人群真正有保障。

谈及此次新医改方案最大的亮点，何平说，“我觉得最大的亮点是政府向每个老百姓做出了一个庄严的承诺：人人都有权利享受医保。”

何平告诉记者，《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》将推进基本医疗保障制度建设放在第一位，“从排序上来看，政府对解决人人享有医疗保障的重视程度是不言而喻的。”

 

“报销60%以上才能算基本保障”

 “‘3+1’制度基本上已经覆盖了所有的人，现在主要的问题是已经覆盖的人是不是有真正的保障。此外，还有一些人当前是无法纳入到保障体系中去的。”何平针对医疗保障现状告诉记者。

所谓“3+1”，指的是城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡医疗救助在内的多层次医疗保障体系。

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，提出要加快推进基本医疗保障制度建设。《意见》指出，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）率均达到90％以上；城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。

如何让纳入到医疗保障范围内的人民群众真正享有医疗保障？对此，何平认为，关键是提高城镇居民和农民的报销比例。

“城镇职工大病住院能报销70%，城镇居民报销50%，农村的只能报销30%。”何平认为，由于居民和农民收入都比较低，提高他们的保障程度必须提高筹资水平，这就必须增加财政投入。

何平告诉记者，有关部门可能还要出台一些具体的实施细则。“我个人认为起码要报销60%以上才能算基本保障。如果低于50%的话，是基本不保障。所以在这方面覆盖的群体和报销的水平都需要通过增加政府投入，提高医疗保障待遇，使我们每一个公民都能切实感到医疗保险制度给了大家保障。”

“从出资的水平看，我们现在大概每人每年财政补贴80块钱，这个额度相对来说还要提高。我们很高兴地看到，实施方案已经明确，从明年开始，财政补贴水平要提高到每人每年120块钱。”

针对医疗服务供给的问题。何平说：“为了使医疗保险基金能够有效地使用，还需要通过医疗保险的第三方约束来规范医疗服务的供给。医疗保险应该代表广大的参保者与医院进行协商谈判，并对其进行监督，使我们有限的钱能够购买到我们认为比较合理的医疗服务，这是一个艰苦漫长的过程。”

 

重点解决困难群体参保、异地就诊

 何平说，实施意见提出，3年之内基本医疗保险要覆盖到90%以上的群体。现在大概覆盖的群体是11.3亿人了。没有覆盖进来的，主要是非常困难的那些。难点在哪里？何平告诉记者，难点可能涉及到困难群体参保的时候出资的问题，国有破产企业的退休人员，本来他们的医疗保障应该解决，但是这些企业出不了资，肯定是需要财政出资的，“可能对财政困难地区的国有企业的出资问题，中央财政也需要考虑。”

“比如说有一些国有的关闭破产的企业退休人员没有进来，其实要进来的话也很容易，就是交钱就行。但是有一些企业已经关闭破产没有钱交，所以这样就需要中央投资。”何平说，要通过中央转移支付来解决关闭破产企业退休人员的医疗待遇问题。

“第二个难点就是，关于异地就诊和医疗保险关系转移接续问题，因为大部分地区的医疗保险，具体的报销比例、政策、范围还不完全一致。所以如果要是采取异地委托管理的话，可能在衔接上，还有很多难点，不是在短期就能解决的。”何平告诉记者。

针对退休人员异地报销难的问题，新医改实施方案提出，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。通过建立区域协作经办机制，以及全国统一的基本医疗保障数据和结算系统，实现医保报销从参保地向就医地转移。同时简化参加新农合的农民到县域外就医的转诊手续。

何平告诉记者，“比如退休人员异地安置后的就诊问题，我觉得一两年内能够解决，从医疗保险经办的公共管理服务的角度上来看，两地之间经办机构应该克服他们之间的不同意见或争议。”

此外，何平表示，随着居民医疗保险的普及，包括大学生、儿童等大部分居民都能够进入这个制度。“而这些也都是要由中央出资的。”

 

要逐步降低医保结余

实施方案表示，将规范基本医疗保障基金管理。各类医保基金要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；合理控制城镇职工医保基金、城镇居民医保基金的年度结余和累计结余。

实施方案特别规定，结余过多的地方要采取提高保障水平等办法，把医保基金结余逐步降到合理水平。

医疗保险的基金结余数额过大，是近年来医保基金管理中存在的突出问题之一。何平介绍说，2007年，医保统筹基金当期结存达463.5亿元，结存率高达34.8％。全国统筹基金当期结存率在40％以上的省份有10个。

 

而且这并非2007年才出现的新情况。从2004年开始，医保统筹基金当期结存率逐年增高，到2007年统筹基金累计结存达1558亿元，平均结存达21.5个月。这意味着即使参保人不再缴费，医保基金也可以支付近两年的时间，“有的地方甚至可以支付50多个月。”

何平说，这显然偏离了“收支平衡、略有结余”的原则。医保基金的高结存率已经引发一系列问题，特别是西部经济欠发达省份，在“看病难、看病贵”的问题没有解决的情况下，统筹基金却大量结余，无法明显减轻城乡居民个人医药费用负担。

“造成这个问题的原因是医疗费用支出增长过快而医疗保险收入增长缓慢。”何平说，相关管理部门要适时调整政策来解决这个问题。

医疗保险中个人账户的设计多此一举，它反而使相当一部分资金闲置起来，产生被挪用或滥用的风险。同时，医疗保险应该一年一结算，当年结余过多，下一年就应该作出调整，或者少收保险费，或者提高报销比例。

 

近年来，违规挪用医保基金的事件屡禁不止。两会期间，国家预防腐败局副局长屈万祥在接受采访时表示，2007年全国城镇职工基本医疗统筹基金，当期的结余率是34.8%，2008年是32.8%，“这个比例远高于发达国家控制在10%以下的水平”。他表示，这些钱是财政部拨付下来做事的，老百姓看病难看病贵，可那么多基金还放在那里，证明地方政府失职。（3月10日《华商报》）

 

以上说法也许略有瑕疵，但医保的钱花不出去是一个事实，对此，我分析大致有以下原因：

首先，医保基金并非“财政部拨付下来”的，而主要是由职工个人及其所在工作单位缴费形成的。当年建立城镇职工医疗保险制度时，确立了一个原则，就是“坚决不搞第三个‘确保’”，这是针对之前提出的两个“确保”而言的。两个“确保”是指“确保下岗工人的下岗生活费，确保退休人员的退休金”。要做到两个“确保”，就要靠中央和地方财政出资来保底，这给当时资金规模有限的中央和地方财政造成了一定的压力。所以在搞医疗保险时，就再也不敢或不愿搞“确保”了。光单靠企业和个人缴费来维持医疗保险的整个盘子，资金是十分紧张的，所以制度初创时在资金运用方面就会十分谨慎，这就造成了报销比例过低的缺陷。至此，可以说都还属于正常。但是，迄今制度运行已经十多年了，还是维持很低的报销比例，造成资金积压，这就很不正常了。

 

其次，在制定医保制度时，确定了也要像养老保险一样实行“社会统筹＋个人账户”的模式：参保人去看病，先要从个人账户中支付费用，等个人账户的费用用完后，设了一个自付费用的“门槛”，医药费用的总额要越过“门槛”才能进入社会统筹报销医药费。但是，这也成为造成资金积压的原因：一则从总体来看，生病的参保人毕竟还是少数，所以多数参保人没看病，而个人账户中的钱又只能自己用，所以造成大量积压。另外，在一些地方，参保者也琢磨出了省钱“诀窍”，一家人先共同努力把一个人个人账户的钱用光，然后再把他抬过“门槛”，最后全家就都跟着他花社会统筹的钱。所以，这一家其余的人个人账户的钱都“沉淀”下来了。

 

新农合的情况基本也是如此，当然新农合中是有财政投入的。目前是中央财政和地方财政给每个农民每年各投入40元，共80元。因为新农合的总的筹资规模更小，所以“惜报（销）”的情况可能更严重，报销的比例也就更小，也更容易造成资金积压。

 

虽然在说法上有不准确之处，但国家预防腐败局官员认为累计结余过多，会给地方政府造成挪用的机会，这是绝对有道理的。当年，经济学家弗里德曼在评价新加坡的中央公积金时，就曾经说过，一旦政府手边放着如此之多的资金，就会情不自禁地去挪用它。这就是个人账户的缺陷之一。

 

从理论上说，医疗保险与养老保险的机制截然不同。老年风险是在一个确定的时刻发生的，而医疗风险则是从“摇篮到坟墓”伴随终生的。所以，要以个人和家庭来对付疾病风险实际上无能为力。但是，另一方面，疾病风险毕竟只侵扰少数人，而且这些人的数量可能会趋于一个常数。因此，只要全社会共同努力，大家都拿出一点钱，聚到一起，就可以帮助患病的人应对风险。疾病风险更符合“大数定律”，就是说参加的人越多，制度本身的抗风险能力就更强。故而，医疗保险的“覆盖全民”，不仅仅是道义上的，而且是符合制度本身规律的制度安排。

 

从以上理论出发，医疗保险中个人账户的设计实在是多此一举，它反而使相当一部分资金闲置起来，产生被挪用或滥用的风险。同时，医疗保险应该一年一结算，当年结余过多，下一年就应该作出调整，或者少收保险费，或者提高报销比例……以前制度初创时，国家财政困难，在“确保”制度运行方面的不作为可以理解。建议今后以国家财政，或者以“社保基金”来做“担保金”，这样就可以使当年收取的医疗保险基金能够被最大限度地使用。